آوای وشتــــــــــــــــــــــــــــان

سید محمد حسین دریاباری هستم، روزنامه نگار ، نویسنده و مدیرمسئول نشریه گو یه در استان قم .تلفن تماس 09127625987 کانال تلگرام https://t.me/daryabary1339

آوای وشتــــــــــــــــــــــــــــان

سید محمد حسین دریاباری هستم، روزنامه نگار ، نویسنده و مدیرمسئول نشریه گو یه در استان قم .تلفن تماس 09127625987 کانال تلگرام https://t.me/daryabary1339

مدیرکل سازمان بیمه سلامت استان قم درگفت وگوبا روزنامه گویه : افزایش دوبرابری بیمه شدگان قمی بعد از طرح تحول سلامت

مدیرکل سازمان بیمه سلامت استان قم درگفت وگوبا روزنامه گویه :

  افزایش دوبرابری بیمه شدگان قمی بعد از طرح تحول سلامت

 

اشاره :

                                                                                                                            طرح تحول نظام سلامت، به عنوان راهکار و دستاوردی مهم از سوی دولت از 15 اردیبهشت ماه سال 93 با هدف کاهش هزینه های درمان شهروندان با محوریت اقشار آسیب پذیر، اجرا شد.

طرح تحول سلامت اما این روزها حال و روز خوبی ندارد. این واقعیتی است که هم مقامات ارشد دولت یازدهم را به شدت تحت فشار قرار داده است و هم نمایندگان مجلس را به شدت نگران کرده است و البته این ماجرا ریشه در هزینه های بالای اجرای این طرح دارد.

همه ی این مسایل باعث شد تا روزنامه ی گویه گفت وگوی تفصیلی با دکتر محمد رضا فخاریان                                                                                                       مدیرکل سازمان بیمه ی سلامت استان قم داشته باشد.                                                                                           

س - ابتدا ضمن معرفی خود، در مورد طرح تحول سلامت برای خوا نند گان نشریه ی گویه توضیح بفرمایید؟

ج – من دکتر محمدرضا فخاریان متولد قم و فارغ التحصیل از دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 79 هستم.

و از سال 81 در سازمان بیمه ی سلامت استخدام شده و از سال 89 به عنوان مدیر کل در خدمت مردم استان قم هستم.

سازمان بیمه ی سلامت ایران از ابتدای مهرماه سال 91 بر اساس ماده 38 قانون برنامه ی پنجم توسعه از تبدیل سازمان بیمه ی خدمات درمانی سابق تشکیل گردید. صندوقهایی که در سازمان بیمه ی سلامت وجود دارند عبارتند از: 1. کارکنان دولت 2. سایر اقشار 3. روستاییان و عشایر 4. ایرانیان
 5. اتباع بیگانه  6. بیمه ی سلامت همگانی

در صندوق کارکنان دولت درصدی از حقوق بابت حق بیمه پرداخت می گردد. در صندوق سایر اقشار پرداخت حق بیمه بر عهده ی سازمان مربوطه می باشد. ولی در صندوق روستاییان و بیمه ی سلامت همگانی حق بیمه به طور کامل بر  عهده ی دولت می باشد.

طرح صندوق بیمه سلامت همگانی از سال 93 به عنوان یکی از الزامات طرح تحول نظام سلامت آغاز شد.

از اول در خصوص منابع مالی این طرح بحث های زیادی مطرح شد که از چالش های اصلی آن می باشد. این که افراد جامعه ی هد ف را چگونه شناسایی کنیم. بسته خدماتی که می‌خواهیم ارائه کنیم چگونه باشد. مباحث کارشناسی زیادی صورت گرفت. در نهایت تصمیمی که گرفته شد این بود که بیمه به صورت رایگان باشد. حق سرانه ی بیمه را دولت بدهد و از مردم پولی گرفته نشود.

برآورد اولیه این بود که 5 میلیون نفر در سطح کشور تحت پوشش هیچ بیمه ای نیستند و این افراد باید تحت پوشش این بیمه قرار گیرند. در بحث مطالعاتی و کارشناسی هم این پیش بینی شده بود که دفترچه ی این نوع بیمه،‌ سیستم ارجاع داشته باشد. سیستم ارجاع یعنی مراجعه آنان به مراکز درمانی بر اساس سطح بندی باشد، یعنی ابتدا به پزشک خانواده مراجعه نماید و بر اساس نظر پزشک خانواده به سطوح تخصصی و فوق تخصصی ارجاع گردند.. ولی این امر اجرا نشد و هیچ محدودیتی برای مراجعه به مراکز درمانی در نظر گرفته نشد.

اما در بودجه سال 96 که به تصویب مجلس شورای اسلامی هم رسید. تصویب شد که بیمه شدگان صندوق بیمه ی سلامت همگانی فقط به مراکز دولتی مراجعه کنند.

حالا علل مختلفی را می توان برای این مصوبه ذکر کرد. اولین و مهم ترین دلیل آن منابع مالی حوزه ی سلامت است. با توجه به مشکلاتی که در این سال ها وجود داشته است که برخی به سیاست های بهداشتی و سلامت دولت بر می گردد و برخی هم به دلیل کمبود منابع. نهایتا مجلس هم این محدودیت را تصویب کرد.

با تصویب مجلس و ابلاغ آن به دولت از ابتدای سال 96 دارندگان دفترچه ی بیمه سلامت همگانی، باید فقط به مراکز درمانی دولتی مراجعه می کردند. ولی دولت بنا به ملاحظاتی، اجرای مصوبه را به تاخیر انداخت و نهایتا از اول آبان امسال این مصوبه اجرایی شد.

صندوق بیمه ی روستایی هم دارای سیستم ارجاع است و نمی تواند فرد بیمه شده مستقیم به هر پزشک و مرکز درمانی مراجعه کند. باید حتما پزشک خانواده تشخیص دهد. با تشخیص پزشک خانواده در روستا فرد بیمه شده می تواند از سایر مراکز درمانی و سایر خدمات درمانی مراکز دولتی و خصوصی متناسب با بیماری خود استفاده نماید.

س - با تصویب این محدودیت ها رضایتمندی مردم را چطور ارزیابی می کنید؟

ج - اگر اجازه بدهید قبل از پاسخ به این پرسش، ما محدودیت هایمان را به مردم بگوییم بعد به پرسش شما پاسخ دهیم. در قانون، تعداد بیمه شدگان در صندوق بیمه ی سلامت، 5 میلیون نفر بر آورد شده بود. اما متاسفانه بنا به دلایلی از جمله خلا قانونی این تعداد به 11 میلیون نفر رسید. هدف از اجرای این طرح، بیمه شدن کسانی که هیچ بیمه ای نداشته اند، بوده است. اما متاسفانه کسانی که بیمه بوده اند و پول هم پرداخت می کردند مثل بیمه شدگان برخی از صندوق های تامین اجتماعی، با استفاده از خلاء قانونی دفترچه های بیمه تامین اجتماعی خود را باطل کرده و در این طرح ثبت نام کردند تا دیگر بابت بیمه ی سلامت خود هزینه ای به دولت پرداخت نکنند.

یا در صندوق های خودمان هم به نوعی همین اتفاق افتاد و از صندوق های دیگر وارد این طرح و صندوق بیمه ی همگانی سلامت شدند.

بنابراین ،جمعیت مورد هدف که 5 میلیون نفر در نظر گرفته شده بود تبدیل به 11 میلیون نفر شد. به موازات این ما با افزایش تعرفه ها مواجه شدیم. با آغاز طرح تحول برخی از هزینه های درمان بسیار بالا رفت. همه ی این عوامل باعث شد تا هزینه های ما بیش از حد تصور بالا رود و از آن طرف هم کمبود منابع اتفاق افتاد. در سال های گذشته آن منابعی که برای سازمان در نظر گرفته شده بود اکثرا تخصیص پیدا نکرد.

مشکل بعدی این بود اکثر کسانی که عضو این طرح می شدند ابتدا به ساکن انواع آزمایشات را در خواست می کردند. انواع خدمات متنوعی که قبلا به علت عدم بیمه و هزینه های زیاد آن نمی توانستند انجام دهند. همه ی این ها دست به دست هم داد تا این محدودیت اعمال شود.

لذا بحث رضایت مردم تا قبل از مصوبه ی مجلس، بسیار بالا بود اما بعد از اجرای محدودیت که فقط با این دفترچه باید به مراکز دولتی مراجعه کرد، میزان رضایتمندی تقلیل پیدا کرد.

سازمان بیمه ی سلامت با این محدودیت های مالی و کسری بودجه ی چهار هزار و چهارصد میلیارد تومانی در سال 95، مجبور است که بسته خدمات درمانی خود به بیمه شدگان را کاهش دهد.

دولت دوازدهم و به طبع سازمان بیمه ی سلامت دوست ندارد که مردم ناراضی باشند اما بحث کمبود منابع جدی است.

س - تعداد بیمه شدگان  استان قم، قبل و بعد از این طرح چند نفربوده است؟

ج - تعداد بیمه شدگان در استان قم در همه ی صندوق های سازمان بیمه ی سلامت، 450.000 نفر است. که 255.000 نفر از این تعداد در طرح تحول عضو صندوق بیمه ی سلامت همگانی شدند. یعنی تا قبل از این طرح تعداد بیمه شده ها نصف این تعداد بوده است. لذا طبیعی است که هزینه های درمان ما چند برابر شود.

س - مگر قبل از تکلیف مجلس کار کارشناسی صورت نگرفته بود که حالا بخواهیم این دلایل از جمله کمبود منابع و افزایش تعداد بیمه شدگان را مطرح کنیم؟ و همچنین هزینه ها و در آمد های سازمان بیمه ی سلامت استان قم را برای شفافیت بهتر می توانید تشریح کنید؟

ج - برای این که مسایل برایتان واضح تر شود برخی از آمارها را برایتان عرض کنم.

هزینه‌های درمان در استان قم به ترتیب:

سال 92، شصت و هشت میلیارد و هشتصد میلیون تومان

سال 93، صد و چهارده میلیارد و پانصد میلیون تومان

سال 94، صد و هفتاد و دو میلیارد و نهصد میلیون تومان

سال 95، دویست و دوازده میلیارد و ششصد میلیون تومان

وشش ماهه اول سال 96، صد و دوازده میلیارد و هفتصد میلیون تومان بوده است.

اما درآمد سازمان بیمه ی سلامت را خدمتتان عرض کنم.

سال 95، نوزده میلیارد و هفتصد میلیون تومان.

شش ماهه اول سال 96، یک میلیارد و هشتصد میلیون تومان بوده است.

 یعنی 11 برابر درآمد هایمان ما هزینه درمان و خدمات داشته ایم. خوب برای جبران این کسری باید تزریق زیادی صورت گیرد تا کمبود منابع جبران شود.

قطعا کار کارشناسی صورت گرفته است اما شاید در سال های ابتدایی طرح مشکل منابع وجود نداشته است اما با گذشت زمان و زیان های انباشته برای سازمان که به چهار هزار و چهارصد میلیارد تومان رسید. جمع بندی این شد که محدودیت در بسته ی خدماتی لازم و فوری است.

الان در بودجه ی 97 نسبت به تخصیص بودجه ی 96 ما 3 درصد کاهش بودجه داریم. یعنی اگر همین بودجه در مجلس تصویب شود و به همین منوال پیش رود ما 3 درصد نسبت به تخصیص بودجه ی 96 کاهش داریم.

سازمان بیمه ی سلامت از سال 91 به طور طبیعی تا الان زیان انباشته داشته است که هر سال، مقداری به آن افزوده شده است.

یکی از سرفصل های بودجه ی بیمه سلامت به اسم سایر منابع است. این سرفصل در هیچ سالی محقق نشده است. که امسال حدود دو هزار و سیصد میلیارد تومان است.

حال با این شرایط چطور می خواهیم پول مراکز درمانی را بدهیم؟!!. تمامی صندوق های سازمان بیمه ی سلامت غیر از صندوق کارمندی ترازشان منفی است. برای هر نفر بیمه شده در این صندوق ها بین هفت هزار تا سی هزار تومان تراز منفی داریم. این وضعیت و شرایط بسیار بحران آفرین و آسیب زا است. با این وضعیت ما حدود پنج هزار و ششصد میلیارد تومان کسری بودجه داریم. پیش بینی من این است که تا پایان سال 96 کسری بودجه به هشت هزار و پانصد میلیارد تومان خواهد رسید.

الان هم که بودجه ی سال 97، پانزده هزار میلیارد تومان برآورد شده است. سیزده هزار میلیاردش مورد قبول واقع شده است که در عمل و در واقع، ده هزار و هشتصد هزار میلیارد آن محقق خواهد شد.

این شرایط باعث می شود که سازمان در سال آینده مشکلات بیشتری داشته باشد مگر این که اقدام خاصی صورت گیرد. انتظار ما این است که با همکاری مجلس و دولت، منابع پایداری برای سازمان بیمه ی سلامت تامین شود. اگر این اتفاق نیفتد، سال آینده مجبوریم بسته ی خدماتی خود را محدود تر کنیم. چون غیر از این راه چاره ای نداریم.

اگر این همکاری ها برای گشایش منابع جدید به نتیجه نرسد سازمان بیمه ی سلامت مجبور است 20% از بسته ی خدماتی خود را کاهش دهد. یعنی در سال 97 علاوه بر این که هیچ افزایش بیمه گری و همچنین هیچ افزایش تعهدی نباید داشته باشیم. باید 20% از هزینه های درمانی خود را نیز کاهش دهیم. لذا لازم است برای حل مشکل نظام سلامت، مجلس سرانه ی درمان را به استاندارد جهانی نزدیک کند.

س - بسیاری از کارشناسان مخالف و منتقد، این طرح را با طرح یارانه تشبیه می کنند. نظر جنابعالی در این باره چیست؟

ج - در قانون سال 96 در کنار آن محدودیت ها، یک آزمون وسع هم نوشته شد که البته هنوز چگونگی اجرای آن ابلاغ نشده است. ولی حرف این دوستان اشتباه نیست. ما در بیمه ی سلامت کسانی را داریم که به لحاظ مالی در سطح متوسط هستند ولی آمده اند و دفترچه ی بیمه سلامت همگانی گرفته اند. این قانون درستی است که باید آزمون وسع گرفته شود تا واقعا کسانی که توانایی پرداخت بیمه ی خود را ندارند در این طرح ثبت نام شوند. البته طبق تحقیقات 85% کسانی که در این طرح ثبت نام کرده اند واقعا توانایی پرداخت حق بیمه ی خود را نداشته اند. اما متاسفانه 15% از ثبت نام شدگان می توانند حق بیمه ی خود را پرداخت کنند که قبلا به برخی از موارد آن اشاره کردم. البته الان سازمان بیمه ی سلامت صندوقی به اسم ایرانیان دارد که افراد فاقد بیمه می توانند با پرداخت ماهانه بیست هزار تومان و یا سالانه دویست و چهل هزار تومان خود را بیمه کنند و از خدمات همه ی مراکز درمانی اعم از دولتی و خصوصی استفاده نمایند. افراد فاقد بیمه ای هم که توانایی پرداخت چنین مبلغی را ندارند دولت به صورت رایگان، آن ها را ‌بیمه می کند ولی با این دفترچه فقط به مراکز درمانی دولتی، می توانند رجوع کنند.

س - آیا این اقدام با هدف و روح طرح تحول منافات ندارد؟ مثلا یک خانواده 5 نفره شهری که فاقد هر نوع بیمه ای است باید ماهانه مبلغ صد هزار تومان بابت بیمه ی خود پرداخت کند که اگر زمانی مریض شد بتواند از بسته ی خدماتی شما استفاده کند آیا واقعا این شدنی است؟

ج - روح این طرح این بود؛ کسانی که هیچ گونه بیمه ای ندارند و اغلب هم مکنت مالی ندارند به صورت رایگان بیمه شوند. این منافاتی با این ندارد که نتوانند به همه ی مراکز درمانی مراجعه کنند. ما می خواهیم یک بیمه ی پایه ای را تعریف کنیم تا کسی که توانایی هزینه های سنگین جراحی و بستری و ... را ندارد، بتواند از این بیمه پایه استفاده کند.

اما آن 15 درصدی که تمکن مالی داشتند و همچنین کسانی که از صندوق های دیگر وارد این صندوق شدند. باعث شد تا تعداد بیمه شدگان از 5 میلیون نفر به 11 میلیون نفر افزایش پیدا کند. اگر واقعا همان 5 میلیون نفر جامعه هدف ما باقی می ماند می توانستیم خدمات خود را محدود نکنیم. تبعا کسانی که مکنت مالی بیشتری دارند از قوانین و خلاء های قانونی اطلاعات بیشتری دارند و می توانند کار خود را پیش ببرند. مجموعه ی این ها باعث این محدودیت ها شد. و الا سیاست دولت این بود که به صورت رایگان و بدون محدودیت خدمات درمانی را ارائه دهد. لذا به نظرم، اگر واقعا این روال درست پیش می رفت و منابع مالی آن هم به درستی تامین می شد، این محدودیت ها اعمال نمی شد. بحث کمبود منابع هم ناشی از تحریم ها و کاهش قیمت نفت واقعا قابل پیش بینی نبود تا طرح این گونه با بن بست مواجه شود.

س - شما به عنوان یک کارشناس در حوزه ی بیمه ی سلامت که می توانید اثباتا و نفیا در مورد این طرح نظراتی داشته باشید و یقینا مطالعات زیادی هم در این حوزه داشته اید. سوال این است که بسیاری از کارشناسان بر این باورند که طرح تحول در بسیاری از کشورهای دیگر که اقدام شده، به شکست انجامیده است. نظر حضرتعالی در این باره چیست؟

ج - ما در سطح سازمان خودمان مکررا از تجربیات سازمان های بیمه ی دیگر کشور ها استفاده کرده ایم. اما در باب این موضوع بنده اطلاعات دقیقی ندارم که بخواهم به شما چیزی بگویم چون نیاز به اطلاعات بالا دستی است.

اما قطعا از تجربیات سایر کشور ها استفاده می کنند و بعضی شرایطشان با ما جور نیست. و نمی شود شرایط برخی کشور ها را با شرایط کشور خودمان مقایسه کرد. چون بعضی از موارد را باید به صورت منطقه ای تصمیم گیری کرد. لذا نمی توان به صرف این که بگوییم در فلان کشور به شکست رسیده اند یا به موفقیت رسیده اند ما هم بیاییم و عینا آن را کپی برداری کنیم یا کلا صرف نظر از طرح کنیم.

باز هم بنده اطلاعات قطعی و دقیقی ندارم ولی این را با یقین به شما می گویم که سطح بالا دستی بی گدار به آب نمی زند و اگر هم مشکلاتی پیش آمده است قابل پیش بینی نبوده است.

س - اگر این طرح با این بودجه و هزینه با یک نهاد دیگر مثل تامین اجتماعی ضمیمه می شد. آیا وضعیت بهتری رقم نمی خورد؟

ج - سال ها است که پیرامون ادغام بیمه های پایه بحث شده است. در مورد این که آیا اصل ادغام خوب است یا نه؟ در مورد چگونگی و راهکارهای ادغام بحث های زیادی شده است. اما فعلا نتیجه ای نداشته است.

بیمه ی پایه یک تعریف مشخص دارد و همانطور که اسمش نشان دهنده ی تعریف آن است عبارت است از پکیجی از خدمات درمانی واجب و اصلی که دولت و مشخصا صندوق بیمه گر آن تعهدات را به عهده دارد. اگر بیمه شده سطح توقعاتش بیشتر از این باشد باید سراغ بیمه های تکمیلی برود که عمدتا خصوصی هستند.

خدمات بیمه ی پایه بر اساس منابع مالی است. در ایران حدود 18 صندوق بیمه ی پایه ای وجود دارد که خدمات هریک متفاوت و بر اساس منابعشان تعریف شده است.

اگر همه ی این صندوق ها یک کاسه و ادغام می شدند تبعا بهتر بود ولی چون ساختار هر صندوق متفاوت است تقریبا ادغام و یک کاسه کردن محال است و مشکلات فراوانی را به وجود خواهد آورد.

س – همان طور که می دانید بیمارستان های ما به 3 بخش دولتی، خصوصی و خیریه تقسیم می شود. بیشترین شکواییه ی مردم از بیمارستان های دولتی و سطح خدماتی که ارائه می شود، است. چرا باید سطح خدمات در این بیمارستان ها آنقدر متفاوت باشد؟ به چه شکل می توان این را علاج کرد و سطح تفاوت ها را کم کرد؟

ج - علت اول در دریافتی بیمارستان های دولتی و خصوصی است. به طور مثال نرم جراحی های مختلف در بیمارستان های دولتی حدود نه هزار و هشتصد تومان است. ولی در بخش خصوصی این نرم، چهل هزار تومان است.

 یعنی مثلا یک عمل آپاندیسی که 31k است. در یک بیمارستان دولتی 31 تا نه هزار هشتصد تومان هزینه اش می شود ولی در بیمارستان خصوصی 31 تا چهل هزار تومان.

خوب با این تفاوت، واضح است که بخش خصوصی خدمات بهتری ارائه کند و از پزشکان مجرب و خاصی استفاده نماید.

اما علت دوم، وقتی جمعیت بیمه شده بعد از طرح تحول دو برابر می شود تبعا ظرفیت پذیرش بخش دولتی با مشکل مواجه می شود. 

وقتی مراجعه به بخش دولتی بیش از حد توان باشد تبعا در کیفیت خدمات ارائه شده اثر می گذارد.

س – همان طور که می دانید بیمارستان سازی ده ها برابر فرهنگ سازی جهت پیش گیری، هزینه خواهد داشت. بالاخره چه باید کرد تا مردم کمتر مریض شوند وکمتربه بیمارستان ها مراجعه نمایند. رسانه ها از جمله صدا و سیما چه نقشی دارند.؟ به هر حال چه راهکارهایی برای فرهنگ سازی ، پیش گیری به جای درمان، توصیه می کنید؟

ج - جواب این سوال هم بسیار ساده است هم بسیار سخت. بحث تغزیه و سبک زندگی بسیار تاثیر دارد. شما اگر می بینید این روزها گرایش به طب اسلامی بسیار چشمگیر شده است، به خاطر این است که به صورت ملموس برای شما راهکار تعیین می کند. شاید طب جدید به این مسایل اشاره نکند یا بسیار کم اشاره کند. قطعا پیش گیری بسیار بهتر و کم هزینه تر از درمان خواهد بود. باید به این سمت برویم. آگاه سازی مردم خیلی مهم و موثر است. به طور مثال تمامی فسفودها و بسیاری از مکمل ها خوب نیستند و سلامت مردم را به خطر می اندازند. فرهنگ سازی و پیش گیری گامی بسیار موثر در زندگی سالم است.  چون درمان ممکن است خود مشکلاتی را برای بیمار فراهم کند. البته فرهنگ سازی کاری سخت و زمان بر است. تمامی سازمان های مرتبط باید دست به دست هم دهند تا این فرهنگ سازی در جامعه نهادینه شود.

از وزارت بهداشت، وزارت فرهنگ تا صدا و سیما و رسانه ها باید در این امر خطیر ورود کنند و فرهنگ سازی را وظیفه ی خود بدانند. تا سبک زندگی، ورزش همگانی و همه ی کارهایی که مرتبط به پیش گیری و زندگی سالم است را در جامعه نهادینه کنند.

سازمان بیمه ی سلامت هم در حوزه ی پیش گیری اگر چه به علت کمبود منابع ورود خوبی به این عرصه نداشته است ولی در بحث پیش گیری از بیماری های دهان و دندان، آموزش و آگاه سازی را در اکثر روستاها و بیمه شدگان صندوق بیمه روستایی دنبال کرده است و هزینه های آن را پرداخت کرده است.

گفت وگوازسید محمد حسین دریاباری

تنظیم برای چاپ محمدعلی محمدیان  

چاپ شده درروزنامه گویه شماره 960